来源：缤纷影像
出血最常见的原因是外伤、出血性中风和动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血。
出血定位
了解出血的位置往往是鉴别诊断的关键，尤其是在非创伤性出血中。
轴外出血-颅内脑外
蛛网膜下腔出血
是蛛网膜下腔的急性出血。最常见的是动脉瘤破裂或外伤所致。轴内出血-脑内
脑叶血肿
位于脑叶的边缘。最常见的病因是脑淀粉样血管病变，但也可在高血压、肿瘤、血管畸形、静脉梗塞等多种疾病中见到。中央出血
基底节区，桥脑或小脑。最常见的原因是高血压。图片
85%的非创伤性出血发生在高血压或脑淀粉样血管病变(CAA)中。
在高血压中，出血通常发生在基底节、桥脑、丘脑和小脑的中央位置，而在CAA中，出血更多发生在外周部位--位于额叶、顶叶或颞叶深处。
然而，对脑出血患者的鉴别诊断还有很多，包括：
血管畸形如动静脉畸形(AVM)、硬膜动静脉瘘(DAVF)、动脉瘤、海绵状血管瘤。梗死伴出血性转化静脉窦血栓形成中的出血性静脉梗塞原发性脑肿瘤或转移瘤伴出血药物滥用PRESS可逆性脑血管收缩综合征脑叶出血
脑叶出血位于脑叶周围，与高血压出血不同，后者通常位于中心。
最常见的病因，尤其是在老年人是脑淀粉样血管病变，但也可能是高血压，因为它的高发病率。
其他原因：
出血性肿瘤或转移瘤海绵状血管瘤AVMdAVF静脉梗塞下图有一些脑叶出血的例子。
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基底节区基底节出血是高血压的典型表现。高血压出血通常发生在老年患者，通常在一个中心位置。这与脑淀粉样血管病(CAA)患者的出血相区别，CAA患者虽然可能会发生重叠，但其位置更接近周围。
下图典型的高血压性壳核出血，壳核是基底神经节最大和最外侧的部分。
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壳核由豆纹动脉(LSA)供血。
LSA是以直角起源的小直径末端血管，他们的内部压力可能很高，因此LSA特别容易受到高血压、小动脉瘤形成和破裂的影响。
下图 显示一位长期高血压患者基底节区出血。
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它位于尾状核的头部。
脑室内血肿的存在被认为是一个不良的预后因素，因为脑脊液阻塞合并脑积水和颅内压升高。
小脑下图这个病人表现为小脑出血。
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梯度回波图像显示多个微出血，这可能是由于长期存在的高血压导致的。
蛛网膜下腔出血(SAH)
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最常见的原因是创伤。
非创伤性SAH通常是动脉瘤破裂的结果，血液扩散到蛛网膜下腔的结果。
对于临床怀疑SAH的患者，首选的成像方式是非增强CT扫描(NECT)。
NECT在发病12小时内SAH阳性率为98%。如果怀疑强烈，但CT为阴性，则进行腰椎穿刺以检测脑脊液中的血液。
下图 左大脑中动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血(箭头)。
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脑淀粉样血管病(CAA)是一种以淀粉样物质沉积在软脑膜和皮质小动脉壁，导致白质脑病和出血为特征的疾病。出血可分为大出血或叶出血，微出血和蛛网膜下腔出血，导致皮质浅表铁质沉着症。它与系统性淀粉样变无关。
主要症状是神经功能缺损、痴呆和癫痫。癫痫是由大脑皮层附近的含铁血黄素沉积引起的。
主要危险因素是年龄增加。
下图 注意这些小出血的数量和主要分布在脑外周。这个病人有小脑血肿。
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继续T1W图像...
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T1W图像显示高强度出血(箭头)。
高血压性颅内出血合并CAA占脑实质内血肿的80%。
皮质浅表铁质沉着症(CSS)--沿着周围大脑回曲线形状的皮质蛛网膜下腔出血。
在浅表铁质沉着症中，靠近皮质表面似乎是短暂性局灶性神经症状发作的诱因。
广泛存在CSS的CAA患者与无CSS的患者相比，复发出血的可能性要大得多。
下图 这位CAA患者在右颞叶有一个大血肿。注意浅表铁质沉着症(箭头)。
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下图这位CAA患者有微出血，浅表铁质沉着和多发性梗死。
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注意脑桥上的出血(黄色箭头)。
左侧枕区有浅表铁质沉着。DWI显示左侧枕叶和额叶梗死。
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一例自发性SAH患者的CT图像。
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继续做DSA...
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注意有两个动脉瘤(箭头)：
颈动脉虹吸段大脑中动脉M1段球状动脉瘤是最常见的动脉瘤类型。它们是圆形或分叶状的，出现在大脑动脉环的周围。
20%多发。5%的患者测量超过2.5厘米，被称为“巨大动脉瘤”。
其他类型的动脉瘤有梭形(动脉粥样硬化的极度局灶性扩张)和真菌性动脉瘤。后者是由已知的细菌血症患者的脓毒症栓子引起的。
下图这位病人因脑膜刺激而出现头痛四天，颈部僵硬。
NECT图像显示蛛网膜下腔内有高密度的血液。
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有一个前交通动脉瘤(箭头)。它有很高的密度，我们认为这是动脉瘤内的血栓。这意味着在DSA上，实际的动脉瘤看起来可能更小。
MRI诊断SAH急性期的敏感性低于CT。
MRI有时会在亚急性期检测到SAH。最敏感的序列是T2*梯度回波和FLAIR。
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FLAIR图像显示蛛网膜下腔的高信号强度。
箭头表示前部脚间池和后部环池。
MRI对蛛网膜下腔高信号的鉴别诊断：
脑膜炎脓液SAH软脑膜转移皮样囊肿破裂流动伪影在这种情况下，这是SAH的结果。
如前所述，脑出血可扩散到蛛网膜下腔。
相反的情况也是可能的。
当动脉瘤破裂时，喷射的压力会很高，所以血液会被注入脑实质，就像在下图例子中所看到的那样。
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该病人因前交通动脉瘤而出现蛛网膜下腔出血。
右直回也有一个实质内的血肿(箭头)。
脑干周围蛛网膜下腔出血(PMSAH)是一种病因和预后不同的蛛网膜下腔出血。
它位于桥脑和中脑的正前方，但可以少量延伸到基底池和鞍上池，甚至延伸到大脑和大脑间裂。
脑干周围蛛网膜下腔出血是蛛网膜下腔出血的一种非动脉瘤形式。患者在出血后的最初几年不存在再出血的危险，并且有正常的预期寿命。PMSAH的病因提示在天幕裂孔水平的静脉或毛细血管破裂。
下图是另一个非动脉瘤性脑干周围SAH的例子。
左侧图像：平扫显示脑干前有少量蛛网膜下腔血。
右图：环池周围，没有显示任何血迹。
这是非动脉瘤性脑周SAH的典型表现。血液仅位于脑干周围。
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静脉栓塞
当你看到出血性梗死时，一定要想到静脉梗塞的可能性。
注意右横窦(箭头)的血栓。
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动静脉畸形
脑AVM是指动脉和静脉之间的一种异常连接，导致动静脉分流通过病灶的异常血管。
构成病灶的血管是脆弱的，容易破裂，导致出血。
大多数AVM每年有1-2%的出血风险.
下图是一位年轻的女性病人，在服用可卡因几小时后突然出现头痛。她出现了左侧偏瘫。
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a-平扫右顶叶出血并延伸至脑室(门氏孔内有小斑点积血)。b-可见大的引流静脉。c-由于出血的肿块效应，箭头指向被推移的右侧大脑中动脉。d-在异常静脉中可见一个微小的病灶(在CT上很难看到)。下图这个病人有严重头痛的急性发作。
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血液出现在三个不同的地方：
侧脑室和第四脑室脑室内(黄色箭头)蚓部实质内(绿色箭头)桥前池和枕大池的蛛网膜下腔（星号）图片
CTA显示一个突出的PICA(黄色箭头)，一个7毫米囊状动脉瘤(圆环)位于邻近的蚓部。
有一条扩张的静脉(蓝色箭头)直接流入直窦。
在异常动脉(PICA伴动脉瘤)和异常静脉之间，可以看到一个小血管结构的网络(箭头)，怀疑有一个AVM。
继续做DSA...
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DSA证实右侧PICA伴动脉瘤(箭头)，导致一个AVM(圆环)。
起源于PICA的囊状动脉瘤被解释为血流相关动脉瘤。
由于AVM引起的血流动力学改变，血管壁会变弱并形成动脉瘤。
硬脑膜动静脉瘘
硬膜动静脉瘘是硬膜动脉与静脉或静脉窦之间的异常连接。由于静脉压力升高，可能会出现各种症状：搏动性耳鸣、头痛、颅内压升高、癫痫发作、静脉梗塞或脑出血。
DAVF患者皮质静脉反流的存在增加了因静脉梗塞或出血而出现神经功能缺损的可能性。
与动静脉畸形不同，DAVF通常是后天性疾病，可在脑静脉血栓形成后发生。
虽然在MRA或CTA上可以看到DAVFs，但DSA仍然是诊断和分类DAVF的金标准。
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下图这个病人有脑出血。
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注意CT血管造影上的皮质静脉反流(箭头)，侧脑室颞角附近的静脉扩张(黄色箭头)也是出血点。
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DSA图像(侧位)证实为硬膜动静脉瘘，注意大面积皮质静脉反流伴静脉扩张。
液体栓塞剂(箭头)经动脉栓塞后，DAVF完全闭塞（下图）。
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下图这个病人MRI显示左侧颞叶出血。
3D-TOF-MRA显示Labbé静脉动脉化(箭头)。
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增强后大量静脉充血。下图
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注意皮质静脉回流通过Labbé静脉(箭头)。下图
该患者经枕动脉和脑膜中动脉栓塞，DAVF完全闭塞。
病人完全康复了。
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海绵状血管瘤
是一种血管错构瘤。它是由未成熟血管组成的良性肿块。海绵状瘤可能是先天性的，但通常在生活中形成。
患者可无症状或伴有颅内出血。任何年龄的病人都可能出现。
下图显示了典型的MRI表现为“爆米花病变”：一个完整的铁血黄素环，内信号不均。
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它们通常位于幕上，少见于桥脑或小脑。
脑梗死伴出血转化
下图这位病人左MCA区发生梗死。随访NECT(图像A)是由于临床上的恶化，在低密度区有微小的高密度灶。
几个小时后，同一天的MRI显示出血灶(箭头)，显示缺血梗死的出血转化。
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出血性转移
位于灰白质交界处的位置是典型的出血性转移瘤所在部位。他们通常遵循血流动力学：80%的前循环和20%的后循环。
50%的出血性转移瘤为孤立性病灶，另一半为两个或多个病灶。
最常见的出血性转移瘤是：
黑色素瘤-50%伴有出血性转移肾癌绒毛膜癌肺癌乳腺癌甲状腺癌视网膜母细胞瘤图片
原发性脑肿瘤伴出血
胶质母细胞瘤(GBM)是最常见的伴出血的脑肿瘤。
少突胶质细胞瘤出血发生率为20%。
另一种常见的肿瘤内出血的急性表现是脑垂体大腺瘤出血引起的中风。
CT图像显示：在NECT上出血，可有蛛网膜下腔血。
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垂体瘤卒中下图这个病人突然出现头痛、恶心和呕吐。
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图像显示垂体大腺瘤并延伸到海绵窦。
注意肿瘤中细微的高密度(箭头)。在T1W非增强图像上，肿瘤的后部和颅部均有轻度高信号。
这些发现提示肿瘤内出血，并经手术证实。
本文来源于radiologyassistant。
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